Stwardnienie rozsiane
SM jest to przewlekła, neurologiczna i nieuleczalna choroba ośrodkowego układu nerwowego, w której dochodzi do wieloogniskowych, rozsianych w czasie i przestrzeni zmian zapalno-demielinizacyjnych. Do rozpoznania SM dochodzi najczęściej między 20-tym a 40-tym rokiem życia. W wyniku zmian chorobowych dochodzi m.in. do nieprawidłowości w przekazywaniu impulsów nerwowych. Nazwa schorzenia pochodzi od „rozsiania" zaburzeń w różnych miejscach centralnego układu nerwowego. W zależności od umiejscowienia zmian chorobowych w ośrodkowym układzie nerwowym pojawiają się różnorodne objawy stwardnienia rozsianego. Należy podkreślić, że u każdej osoby z SM obraz kliniczny oraz przebieg samej choroby jest indywidualny, dlatego mówi się, że stwardnienie rozsiane to choroba mająca „tysiące twarzy”. W Polsce na SM choruje ok. 50 000 osób i myślę, że każdy z nas spotkał na swojej ścieżce życiowej osobę chorującą na stwardnienie rozsiane, dla której fizjoterapia, obok programów lekowych, jest najbardziej istotną formą terapii.
Od 16 lat pracuję jako fizjoterapeuta z osobami chorymi na SM w Centrum Rehabilitacji SM w Bornem Sulinowie, które jako jedyne w Polsce prowadzi kompleksową rehabilitację dla chorych na stwardnienie rozsiane w oparciu o specjalistyczny program zatwierdzony i refundowany przez Narodowy Fundusz Zdrowia. Od 2 lat pełnię funkcję dyrektora medycznego w Centrum Rehabilitacji SM w Bornem Sulinowie. Dzięki fizjoterapii chorzy na SM mogą odzyskiwać swoją sprawność fizyczną po okresach zaostrzenia choroby, zwalniać tempo pojawiającej się niepełnosprawności oraz wydłużać maksymalnie czas samodzielnego funkcjonowania w życiu. Niestety bardzo często słyszę od pacjentów z SM, że mają trudności ze znalezieniem w swoim miejscu zamieszkania fizjoterapeuty, który podjąłby się ich terapii. Jest to bardzo zaskakujące zjawisko, ponieważ zasady fizjoterapii w SM właściwie niczym się nie różnią od postępowania fizjoterapeutycznego w innych schorzeniach neurologicznych. Zawsze warto mieć wiedzę medyczną o danej jednostce chorobowej, z którą się pracuje, ale generalnie badanie fizjoterapeutyczne, planowanie terapii oraz sama fizjoterapia w SM przebiega podobnie, jak w przypadku innych schorzeń i tak samo jest zawsze indywidualnie dopasowywana do potrzeb danego pacjenta.
Monitorowanie zmęczenia
Ewentualną trudnością z jaką może się zmierzyć fizjoterapeuta w czasie usprawniania osoby chorej na stwardnienie rozsiane jest dostosowanie odpowiedniej intensywności ćwiczeń. W przeszłości funkcjonowało wiele różnych teorii dotyczących tego zagadnienia, mi.in. uważano, że fizjoterapia w SM powinna opierać się głównie na ćwiczeniach oddechowych oraz aktywności ruchowej, wykonywanej w bardzo wolnym tempie, aby nie doszło do nasilenia objawów neurologicznych na skutek zmęczenia. Aktualnie zmęczenie występujące w trakcie lub po fizjoterapii u osób chorych na stwardnienie rozsiane jest uważane za naturalne zjawisko, które nie zagraża zdrowiu i wyznacza granicę, do której możemy bezpiecznie realizować ćwiczenia. Osoby chore na SM mogą wykonywać zadania ruchowe o różnej intensywności i o różnym charakterze. Należy pamiętać, by terapia była zawsze dostosowywana indywidulanie do potrzeb danego pacjenta oraz do jego dyspozycji i możliwości w danym dniu.
W czasie terapii pacjentów chorych na stwardnienie rozsiane warto na bieżąco monitorować ich poziom zmęczenia. Bardzo przydatną w tej kwestii jest obserwacja obiektywnych objawów zmęczenia poprzez np. pomiar wartości tętna w czasie aktywności fizycznej oraz monitorowanie subiektywnych objawów zmęczenia, które możemy określać za pomocą skali Borga. Warto wspomnieć, że skala ta została opracowana według zasady, która dzieli przewidywalną dla danego wysiłku częstość́ skurczów serca przez 10. Inaczej mówiąc wartość skali Borga RPE (rating of preceived exertion) ściśle koreluje z obiektywnymi objawami zmęczenia, mierzonymi wartością̨ częstości skurczów serca (HR). Wartość PRE pomnożona przez 10 powinna odzwierciedlać wartość HR podczas pracy. Gdy wartość RPE x 10 jest większa od HR podczas pracy, świadczy to o zwiększeniu subiektywnych odczuć ciężkości wykonywanej pracy względem obiektywnych objawów zmęczenia. Gdy wartość PRE razy 10 jest mniejsza od wartości HR podczas pracy, świadczy to o znacznie mniejszym subiektywnym odczuciu ciężkości wykonywania pracy niż̇ jej obiektywne skutki. Obserwacja powyższej zależności w czasie terapii osób z SM jest bardzo przydatna dla fizjoterapeutów, gdyż w znacznym stopniu ułatwia ocenę obiektywnego zmęczenia fizycznego pacjenta oraz intensywności prowadzonej fizjoterapii. Na podstawie monitorowanych w czasie terapii danych fizjoterapeuta może na bieżąco modyfikować tempo wykonywanych ćwiczeń w zależności od wielkości zmęczenia pacjenta.
Przyspieszacze i opóźniacze
Jak wynika z powyższych informacji warto podkreślić, że w kwestii oceny wielkości zmęczenia fizycznego bardzo ważna jest korelacja zmęczenia fizycznego obiektywnego (mierzonego objawami obiektywnymi zmęczenia, czyli np. wartością tętna) oraz zmęczenia fizycznego subiektywnego (mierzonego objawami subiektywnymi – skalą Borga). W tym zakresie możemy wyróżnić, również u osób chorych na SM, trzy różne sytuacje, które będą wpływały na przebieg oraz intensywność prowadzonej fizjoterapii.
Pierwsza sytuacja, z którą najczęściej powinniśmy się spotkać w praktyce to taka, w której wielkość zmęczenia fizycznego obiektywnego jest na tym samym poziomie co wielkość zmęczenia fizycznego subiektywnego. Wtedy taką zależność uznajemy za normę i świadczy ona o prawidłowym odzwierciedleniu przez pacjenta wielkości jego zmęczenia.
W sytuacji, gdy zmęczenie fizyczne obiektywne jest mniejsze niż zmęczenie fizyczne subiektywne zgłaszane przez pacjenta, możemy mówić o tzw. przyspieszaczach, czyli o osobach, które nieadekwatnie określają wielkość swojego zmęczenia. Pacjenci z SM będący w grupie tzw. przyspieszaczy zgłaszają bardzo duże osłabienie, pomimo tego, że obiektywnie nie są tak naprawdę zmęczeni. Inaczej mówiąc grupa ta posiada realnie odpowiednio duże zasoby fizyczne, by kontynuować dalej ćwiczenia, ale ze względów subiektywnych zgłasza zbyt duże wyczerpanie i chce zaprzestać terapii. Dla fizjoterapeuty jest to sygnał, by porozmawiać z pacjentem i wytłumaczyć mu reakcję organizmu na wysiłek fizyczny oraz pojawiające się zmęczenie. Zbyt szybko przerwana fizjoterapia oraz częste nieadekwatne przerwy na odpoczynek utrudniają oraz spowalniają osiągnięcie efektów terapeutycznych nie tylko u osób z SM, ale również z innymi jednostkami chorobowymi.
Natomiast, gdy zmęczenie fizyczne obiektywne u pacjentów jest większe niż ich zmęczenie fizyczne subiektywne, to wówczas również mamy do czynienia z pacjentami, którzy nie są w stanie adekwatnie ocenić wielkości swojego zmęczenia fizycznego, czyli w tej sytuacji możemy mówić o tzw. opóźniaczach. Pacjenci, chorzy m.in. na stwardnienie rozsiane, z grupy tzw. opóźniaczy, bardzo często ćwiczą ponad siły i nie sygnalizują, że są zmęczeni. Jest to również bardzo ważna informacja dla fizjoterapeuty, który w takiej sytuacji musi szczególnie monitorować obiektywne objawy zmęczenia, aby nie doszło do całkowitego wyczerpania zasobów fizycznych pacjenta, ponieważ sam chory nie zgłosi w odpowiednim momencie, że jest zmęczony. Taka sytuacja dla osób chorych na stwardnienie rozsiane jest bardzo niebezpieczna, ponieważ nadmierne i długotrwałe zmęczenie, a nawet wycieńczenie organizmu może spowodować nasilenie objawów neurologicznych i stać się przyczyną kolejnego rzutu SM.
Podsumowanie
Podsumowując, zasady fizjoterapii u osób chorych na stwardnienie rozsiane są zbliżone do postępowania fizjoterapeutycznego w innych neurologicznych jednostkach chorobowych, jednak bardzo istotne jest monitorowanie objawów zmęczenia fizycznego zarówno obiektywnego jak i subiektywnego, aby odpowiednio dopasowywać i modyfikować intensywność ćwiczeń. Ma to szczególne znaczenie, gdy fizjoterapia dotyczy pacjentów z SM, którzy mają problem z adekwatnym określeniem wielości swojego zmęczenia fizycznego i należą do grupy przyspieszaczy lub opóźniaczy. Jednak znajomość i wiedza na temat opisanego powyżej zjawiska pozwoli każdemu fizjoterapeucie przeprowadzić skuteczną i bezpieczną terapię dla każdej osoby chorej na stwardnienie rozsiane.
Żródło: Praca doktorska pt.: Zróżnicowanie w doświadczaniu różnych form zmęczenia przez chorych na stwardnienie rozsiane i jego podmiotowe uwarunkowania. Renata Rautszko, Akademia Wychowania Fizycznego im. Eugeniusza Piaseckiego w Poznaniu, 2019 r.
